保険証-作成中(申請中)の方へ

2023年03月18日 掲載
保険証作成中の治療費の基本的な考え方
保険証が手元に無い場合は、基本自費診療となります。
後日、保険証が手元に届いてから適用開始日に遡って自費で支払った分の保険適用相当額を保険証に記載のある組合や協会宛に返金申請し、後日返金処理がなされます。
その返金(手続)の際、領収証の原本が必要となりますので大切に保管して置いて下さい。
(大半が社会保険証での発生案件です)

[協会へんぽHP] → 医療費の全額を負担したとき

国民健康保険証の場合は市区町村役場に行けば即日加入・発行可能なので特に問題にはなりません。


以下はご参考下さい。

  • 日本の健康保険証は大きく分けて2種類
      • 社会保険健康保険証(プラカード製)
        • 主に会社を介して加入する会社員向け健康険保険証です。
          申請から手元に届くまで1ヶ月弱~2ヶ月程かかる場合があります。
      • 国民健康保険証(紙製)
        • 上記の社会保険以外の方がほぼ加入する健康保険証。
          小規模店舗(自営業など)の個人事業主やその従業員、フリーランス、無職、年金受給者の方などが当てはまります。
          国民健康保険証は直接市区町村役場へ行けば基本即日に加入・発行が可能なので特に作成中といった問題は発生しません。

社会保険では新しい保険証が届くまで日数が掛かり過ぎる事が問題

社会健康保険証は会社側から申請されて本人の手元に届くのが概ね1ヶ月弱とされていますが、毎年3月、4月においては新入社員や異動件数が多く保険証作成・発行の繁忙期である為、保険証が手元に届くまでに2ヶ月近くかかることも多い様です。

それでは、その間の診療や費用は一体どうすればよいのでしょうか?

申請から手元に保険証が届くまで:
医療機関では基本、有効な保険証が無い限りは自費扱いとなります。
一旦、治療費を全額自費で支払い、後で保険協会や保険組合に返金してもらう形となります。

※ 必要書類等により医療機関側で別途自己負担の事務手数料が発生いたします。

また、別の手段として、健康保険証が出来上がるまでの間、「健康保険被保険者資格証明書(紙)」を発行してもらう事により保険証と同じ様に利用することも可能です。 (※とても使い勝手が良いものとは言えませんが…)

この証明書は全ての社会保険健康保険証情報を管理している年金事務所が発行しておりますので、会社や保険組合(協会)を通して申請、または本人が直接年金事務所に申請する事が必要となります。
(申請受付可能な年金事務所は勤務先会社所在地を管轄する地域年金事務所のみということです。また大規模会社の場合は東京都など他府県の年金事務所となる場合もございますので事前に管轄年金事務所を会社に尋ねて置く必要もございます)

注意点:
※ 健康保険資格証明書は発行日から14日間のみ有効の為、保険証の発行遅れや治療が長引く場合はその都度証明書を発行してもらう必要があります。
※ 発行された健康保険資格証明書は発行日から14日間の間のみ保険証代わりとして有効の為、発行日以前の診療には適用できません。

以上のことから見ても、当日に有効な健康保険証が無ければ基本的には全額自己負担(自費)診療なのだという考え方が基本です。そして返金等は事後処理扱いとなり、ご自分で保険証が手元に届いた時点で健康保険協会(組合)などを通して返金申請をするという形となります。

※返金申請の際、追加の必要書類(診療報酬明細書:レセプト)を医療機関で発行してもらう必要があり、事務手数料として別途料金(自己負担)がかかりますのでご留意ください。

 

3つの事例で紹介します

Case1.

(通常の対処法:一旦自費で診療を受け、後で返金してもらう)
2023年4月1日からの入社で、会社側から「2023.04.01から適用の保険証」を申請中と言われ、同4月内(同月内)に保険証が出来上がっていない状態で診療3回(5000円、2000円、1000円)合計10000円の全額自費払いで診療を行った後、翌月5月16日に保険証が手元に届いた場合。

→ 保険証が5月16日に手元に届いた段階で、保険証の適用開始日が4月1日からであることを確認した上で、保険証記載の保険組合や協会へ事前に必要書類等を確認し、領収証の原本などと一緒に返金申請を行います。後日、保険適用割合分の返金がなされます。
(※ 領収証は必ず大事に保管しておいてください。)

Case2.

(保険証が同月内に早く手元に届いた場合:医療機関によっては窓口での返金対応が可能)
上記のCase1と同様な場合であっても、同月内に保険証が手元に届いた場合は、同月内に医療機関窓口に新しい保険証と自費支払い分の領収証を持ち込めば受診した医療機関窓口で返金対応してくれる場合がございます。

→ この場合の患者様メリットは大きいです。
通常手段の保険組合や協会を通して返金申請をした場合での返金申請手続きの手間や返金されるまでの数ヶ月間の事などを考えればとても簡素だからです。しかしながらこの対応は医療機関側の善意で行っている行為で、データ上の取消しや再追加処理など医療点数や返金清算、再請求清算等、余計な手間がいくつか発生してしまうことから、対応しない医療機関も少なくありません。
(基本は保険組合や協会での返金申請による返金となっているからです)
 
当院では同月内もしくは次月5日の午前中までに新しい保険証提示と領収証をお持ち頂ければその場で返金対応可能です。
※当院窓口で返金される場合は自費で支払った際の領収書を必ず全てお持ちください。
※領収書を紛失した場合は当院での返金処理ができません。
代わりに再発行領収書を発行しますので、通常通り患者様ご自身で保険組合や協会に返金手続きを行ってください。(理由:医療機関と年金事務所での二重返金申請防止のため)※ どちらの場合であっても領収証は必ず大事に保管しておいてください。返金されるお金の代わりとなります。

Case3.

(一旦でも自費支払いが嫌なので、「健康保険被保険者資格証明書(紙)」を会社管轄の年金事務所で即日発行してもらう)

→ 会社(事業所)の所在地を管轄する年金事務所へ事前に連絡し、直接出向いて証明書を発行してもらって下さい。
本来のプラカード製の保険証が手元に届くまでの保険証代わりとして利用することが可能となります。
(※会社に依頼することも可能ですが代理申請となりますので証明書の発行まで、本人が直接申請する場合に比べ時間を要します)社会保険健康保険証の取扱いは年金事務所が行っておりますので、ご不明な点があれば
ご自分の会社(事業所)所在地の管轄年金事務所へ直接お問い合わせいただく事をお勧めします。

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